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작성일 : 17-08-10 14:33
[논평] 건강보험 보장수준의 획기적 전환, 이제는 실현할 때...
 글쓴이 : 관리자    
   [논평]문재인정부 건강보험보장성강화계획_170810.hwp (21.5K) [17] DATE : 2017-08-10 14:33:46

[논평]

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수 신

각 언론사

제 목

건강보험 보장수준의 획기적 전환, 이제는 실현해야 할 때이다

-기존체계 변형 정도로는 달성 불가능, 근본적 개혁을 위한 실천로드맵 재설정해야 -

일 자

2017810

담 당

건강세상네트워크 김준현 공동대표

 정부가 건강보험 보장성 강화대책을 제시하였다. 과거 정부와는 달리 국정운영의 최고 책임자인 대통령이 직접 나서 보장성 대책을 발표하였는데 의료비 가계부담 완화를 위한 현 정부의 강력한 실천 의지를 천명했다고 볼 수 있다.

보장성 대책 중 주목되는 부분은 단연, ‘의학적 비급여의 전면 급여화로 급여체계 운영의 기본 틀을 바꾸겠다는 취지로 해석되며, 이외 본인부담상한제 개선재난적 의료비 지원 대상 확대를 병행하는 등 의료비로 인한 가계파탄을 방지하기 위한 복층적인 안전장치를 마련한다는 것이 특색이다. 보장성 접근에 있어 네거티브 방식의 급여체계 전환은 매우 의미 있는 것이며, 비급여 통제에 방점을 찍고 있어 정부 보장성 대책의 방향성은 전체적으로 긍정적인 평가를 받을 만하다.

다만, 보장성 대책의 세부적인 수단과 방법에 대해서는 다음과 같은 이유로 실효성을 담보할 수 있을지 의문이다. 보장성 개선의 핵심은 비급여에 있다. 그러나 정책 실행 방법을 보면 비급여 통제 기전이 상당히 미약하여, 자칫 정책집행 의도와는 다르게 불필요한 보험재정 낭비와 환자 부담을 해소하지 못하는 형태로 왜곡 운영될 여지가 있어 재검토가 필요하다고 판단된다.

정부가 제시한 것과 같이 비급여 유형은 미용성형 등 치료목적 외 비급여를 제외하면, ‘기준비급여(횟수,개수 제한)’, ‘등재비급여(비급여 목록표에 등재)’, ‘3대비급여(선택진료,상급병실,간병비)’로 분류할 수 있다. 이 중 기준비급여는 급여기준 정비 등을 통해 해소할 수 있는 영역인데, 정부도 별도 로드맵과 남용방지를 위한 심사체계 개편방안을 마련하겠다는 입장이라 타당한 접근방식이라고 볼 수 있다. 비급여 유형 중 비용부담이 가장 큰 3대 비급여는 이전 정부부터 손질을 보았던 영역(단계적 축소 및 폐지, 기준병상 상향조정)이라, 현 정부도 별도의 정책수단을 강구 하지는 않았다.

문제는 비급여 유형 중 등재비급여이고 이에 대한 해소방안이 과연 예비급여로의 전환 방식인지는 의문이다. 예비급여는 등재 비급여를 우선적으로 급여 하고 평가를 통해 급여가 불필요한 경우 비급여로 전환하겠다는 것이 골간이며 본인부담을 차등화 하여(50%, 70%, 90%)급여 적용 하겠다는 발상이다. 그러나 이러한 접근방식은 현재 존재하는 등재비급여를 의학적 비급여로 모두 인정하겠다는 취지인데, 모든 등재비급여가 건강보험 재정 투입의 실제적 대상이라고는 보기 어렵다. 또한, 진료량 통제 기전도 없어 공급자 진료행태에 따른 남용의 여지가 있고, 재정부담의 위험성도 상당부분 환자개인에게 부과하는 방식(본인부담 상한제 미적용, , 재난적 의료비지원 제도에 포괄)이라 재고의 여지가 있다.

비급여 팽창과 비용 억제가 보장성 대책의 핵심이라고 볼 때, 정책수단은 비급여항목수’, ‘가격’, ‘진료량을 모두 통제하는 방식이어야 하는데 예비급여는 이를 담보하지 못하고 있다. 따라서 현존하는 등재 비급여(정부 제공 수치 3,800)에 대한 해소 방안으로 예비급여 보다는 일단, 목록정비부터 시행할 것을 제안한다. 비급여라 하더라고 사용실적이 없는 항목들이 있고, 무엇보다 안전성유효성이 확립되지 않은 비급여는 재평가를 통한 퇴출(의료행위 불인정, 재사용 금지)을 단행해야 한다. 의료행위의 안전성유효성 평가는 2008년 신의료기술평가가 도입되면서 처음 시행되었고, 이전 시점에 기등재된 급여비급여는 실제 평가 없이 안전성유효성이 확립된 것으로 유권해석 되어 사실상 의료행위로 인정할 만한 실제적 근거가 없다.

그럼에도 불구하고, 정부는 의학적 비급여라는 명목으로 모든 비급여 항목을 예비급여로 포괄하고, 3~5년 경과 후 사후적으로 안전성유효성을 평가하겠다는 계획인데, 사실상 건강보험재정과 환자본인부담으로 임상시험을 하는 것과 별반 다르지가 않다. 특히, 비급여 행위의 예비급여로의 전환 시 사후평가를 통해 안전성유효성이 확립되지 않은 경우, 예비급여 당시 노출된 재정적, 임상적 위험성에 대한 책임 문제도 환자 개인으로부터 제기될 수 있어 문제가 될 수 있는 접근 방식이다.

또한, 예비급여는 의료공급자의 수익창출에 유리한 수단으로 활용될 여지도 있다. 예비급여의 가격의 경우 정부는 의료계가 근거도 없이 주장하는 적정수가를 보장하겠다는 방침이다. 비급여 관행가격에 수렴하는 방식으로 가격을 결정할 가능성이 농후하여 가격통제효과는 매우 제한적이며, ‘진료량에 대한 통제는 설계조차 되지 않은 것이 예비급여의 또 다른 특성이다. 살펴보면, 예비급여는 우선적으로 비급여를 급여권에 포괄하겠다는 원칙만 다를 뿐 실행방법을 보면 이전 정부에서 시행한 선별급여와 별반 다를 것이 없다. 선별급여 또한 비급여통제 목적으로 제시된 대안이나 실패한 정책임을 유념해야 한다. 다시 언급하지만 비급여 통제는 비급여항목수’, ‘가격’, ‘진료량을 모두 통제하는 것이 핵심이 되어야 한다.

따라서, 비급여 목록 정리를 우선적으로 시행하여 비급여 항목수를 축소(퇴출, 재사용 금지)하고, 굳이 예비급여를 시행하겠다면 근거 창출이 필요한 항목(보험급여 도입을 위한 평가항목)이나 환자의 필요성(사회적 요구)과 같은 가치 판단으로 그 대상을 상당히 제한하고, 시행 기관도 특정 요건을 갖춘 의료기관으로 제한해야 한다. 또한 이를 제외한 비급여는 사실상 급여행위와 대체가능한 행위임으로 비용효과성에서 우위에 있는 급여행위와 병용을 금지하는 방식이 타당한다. 혼합진료 금지는 새로운 비급여가 발생하더라도 이를 통제할 수 있는 적합한 수단임과 동시에 급여행위 중심으로 진료행태를 유도하는 효과도 담보할 수 있는 대안이다.

정부는 비급여 발생 차단을 위한 신포괄수가제를 확대한다고 하였으나, 전체 병원급 의료기관을 강제 적용하지 않는 한 실효성을 담보하기 어려우며, 비급여 전면 급여화를 목적으로 시행하겠다면 이에 상응하도록 신포괄수가제 설계 자체부터 수정해야 하는 것인데 여전히 비급여 포함은 제한적이라는 점도 문제이다.

기존체계를 유지하거나 변형하는 방식으로는 비급여 통제는 담보할 수 없다. 정부의 정책 방향성에 대해서는 동의하나, 세부실행과 정책수단은 재검토가 필요하다고 보여 진다. 예비급여가 능사는 아니며, 비급여 통제를 위한 보다 효과적인 수단이 있어야 본인부담상한제나 재난적 의료비 지원 제도개선도 실효성을 담보할 수 있다고 판단한다.

한편, 정부는 건강보험법에서 규정하고 있는 국민건강보험종합계획을 서둘러서 입안해야 한다. 보장성대책, 요양급여비용, 보험료 수준 등은 단편적으로 대책을 제시하는 수준이어서는 안 된다. 건강보험정책에 대한 중장기 로드맵이 필요한 시점이며, 건강보험 보장성도 목표보장률을 분명하게 제시해야 한다. 보장성 대책을 발표하면서도 목표보장률을 제시 하지 않는 것은 문제다. 보장성 성과를 상당히 가변적인 요인으로 분류하면서 정책집행의 부담을 줄이겠다는 의도로 보일 수 있기 때문이다.--

2017810

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